Locatie*	Nummer	Uitvaartonderneming*
Onderdeel van	(niet door opdrachtgever in te vullen)
Opdracht tot*
Aanv. info
Datum*	Aanvangstijd*	[uu:mm]
Aula (naam)*	Aulatijd*	[min]
Aantal personen*	Koffietijd*	[min]	Kistreg.nr.*
Persoonsgegevens overledene	Voorvoegsel
Achternaam*	Levensovertuiging*
Voornamen*	Leeftijd	Voorvoegsel
Roepnaam*	Partnernaam*
Burg. staat*	Naamgebruik*
Geslacht*
Geb. datum*	Overl. datum*
Geb. plaats*	Gemeente van overlijden*
Straat (woonadres)*	Huisnummer*	Toev.
Postcode*	Bijzonderheden
Plaats en land*	Behandeld met radionucliden (in de afgelopen 12 maanden)	Ja ☐ Nee ☐
Gegevens opdrachtgever*	Voorvoegsel
Achternaam*	*	Voorvoegsel
Voornamen*	Partnernaam
Roepnaam	Relatie tot overl.
Geslacht*
Geb. datum*	Telefoon*	Mob.
Straat (woonadres)*	Huisnummer*	Toev.
Postcode*
Plaats/land	e-mailadres*
Gegevens uitvaartonderneming
Naam onderneming + uitvaartverzorger	Telefoon*	Mob.
Straat (fact.adres)*	Huisnummer*	Toev.
Postcode*
Plaats en land*	e-mailadres*
Factuuradres (indien afwijkend van uitvaartonderneming of opdrachtgever)
Naam	Geslacht
Relatie tot overl.	Telefoon	Mob.
Straat	Huisnummer	Toev.
Postcode	e-mailadres
Plaats en land*
Verklaring opdrachtgever en uitvaartverzorger:
Door ondertekening van dit formulier geven opdrachtgever en uitvaartverzorger te kennen op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met de onderstaande voorwaarden: de opdrachtgever verklaart in geval van een crematie dat de overledene in de afgelopen 12 maanden niet is behandeld met Radionucliden zoals jodium I-125 de opdrachtgever verklaart in geval van een crematie dat in het lichaam van de overledene geen implantaten met ingebouwde batterijen aanwezig zijn. de opdrachtgever geeft een volmacht aan de uitvaartondernemer/uitvaartverzorger tot het regelen van de uitvaart(plechtigheid) in ruime zin, als gevolg waarvan de opdrachtgever gebonden zal zijn aan de afspraken die de onderneming/uitvaartverzorger in dit kader met de begraafplaats of het crematorium maakt. de opdrachtgever verklaart kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en de huisregels van de begraafplaats of het crematorium (deze staan tevens vermeld op de website van de begraafplaats of het crematorium) en hiermee akkoord te gaan. De opdrachtgever verklaart kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden van de Landelijke Vereniging van Crematoria en hiermee akkoord te gaan. de begraafplaats of het crematorium aanvaardt geen aansprakelijkheid voor eventuele gevolgen voortvloeiend uit een onjuiste beantwoording van de gestelde vragen of het niet naleven van de voorwaarden genoemd onder punt 3. Het ingevulde emailadres wordt enkel gebruikt voor niet commerciële doeleinden.
Handtekening opdrachtgever Datum	_____________ _____________	Handtekening uitvaartverzorger Datum	_____________ _____________
Kistreg.nr.* Asbestemming Binnen één maand na de crematie (wettelijke bewaartermijn) ontvangt de opdrachtgever uitgebreide informatie inclusief een formulier waarop hij/zij de wensen met betrekking tot de asbestemming kenbaar kan maken.	Consumpties Zie voor de consumpties de uitgebreide catering-mogelijkheden van de begraafplaats of het crematorium. Vanuit deze cateringlijst kan een keuze gemaakt worden. Naast de hierop vermelde consumpties zijn op aanvraag ook andere consumpties verkrijgbaar.
Bijzonderheden afscheidsdienst Ontvangst: Vóór de afscheidsdienst afscheid nemen?* Bij de baar plaatsing van een symbool?* Welke: Liturgische attributen gebruiken?* Welke: De baar aan het zicht onttrekken?* Familie als laatste de aula verlaten?* Bloemen* Overige:	Wensen condoleanceruimte/koffiekamer Wenst u gebruik te maken van de koffiekamer?* Wenst u neutrale achtergrond muziek?* Consumpties: Overige:
Wensen beeld en geluid Muziek (informeer naar de mogelijkheden): Wenst u beeldmateriaal te presenteren?* Welke en hoeveel: Wij bieden de mogelijkheid om opnames te maken van de plechtigheid, zonder dat er voor u een afnameverplichting bestaat. U kunt dan alsnog tot 30 dagen na de plechtigheid de registratie op een gegevensdrager bestellen. Uitsluitend wanneer u besluit tot afname wordt een bedrag in rekening gebracht. Direct nadat de opname aan u is geleverd wordt de oorspronkelijke registratie door ons vernietigd. Wanneer u geen bestelling plaatst wordt de registratie automatisch na 30 dagen vernietigd. Ik besluit nu nog niet of ik de registratie wil afnemen, maar ik geef opdracht voor het maken van een registratie van de plechtigheid. Hieraan zijn voor mij geen kosten verbonden. Ik geef opdracht voor het maken van een opname van de plechtigheid en wens een gegevensdrager te ontvangen. Hieraan zijn kosten verbonden. Welke: Aantal: Overige:	Aanvullende wensen/informatie

De door u verstrekte persoonsgegevens worden verwerkt om uitvoering te geven aan de opdracht tot crematie/begrafenis. Wij gaan vertrouwelijk met uw persoonsgegevens om en verwerken deze in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming.Uw persoonsgegevens worden niet langer bewaard dan nodig voor het doel waarvoor deze zijn verstrekt, dan wel om te voldoen aan de wettelijke bewaarplicht. U heeft het recht om inzage te vragen in de persoonsgegevens die van u worden verwerkt. Daarnaast heeft u de mogelijkheid om een verzoek in te dienen voor rectificatie, beperking of wissing van uw persoonsgegevens, alsmede om bezwaar te maken tegen de verwerking. Voor vragen over de verwerking van uw persoonsgegevens kunt u terecht bij uw uitvaartondernemer. DELA gaat zorgvuldig met uw persoonsgegevens om. Informatie over het gebruik van uw persoonsgegevens leest u in het privacy statement https://www.dela.nl/privacy-statement